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撰文：魏欣然
摘要：
近年来，随着肥胖与代谢综合征发病率的上升，体重管理成为基层慢病防治的重要课题。而上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心作为全国百强社区卫生服务中心之一，率先探索“医防融合+中西医结合”的健康管理新模式，并培养起了一支全专联合的特色专病肥胖症管理团队。
他们如何构建起体重管理的“北蔡模式”？北蔡社区卫生服务中心健康管理中心、内分泌全专联合门诊、体重管理门诊负责人何燕萍向“医学界”分享了中心在体重管理领域的创新实践。
以医防融合为基础，推动智慧化健康管理新格局
北蔡社区卫生服务中心成立于1952年，坐落于上海市浦东新区北蔡镇。辖区服务面积23.91平方公里，服务人口28.3万，覆盖75个村居委。中心的建筑面积达9763平方米，下设7个社区卫生服务站和5个村卫生室，签约居民达到11.5万人。
何燕萍介绍，作为全国百强社区卫生服务中心和上海市示范社区康复中心，北蔡社区卫生服务中心近年来始终以居民健康为导向，积极推进医防融合与全专联合的创新模式。在这一过程中，中心增设了健康管理中心，重点开展慢性病管理与体重管理服务，并在2025年启动了中西医结合体重管理门诊，推进健康管理的关口前移。
“我们希望通过健康管理关口前移，实现‘未病先防、既病防变’，帮助居民在社区就能得到标准化、个性化的健康干预。”何燕萍说到。
在信息化建设方面，中心建立了中西医结合智慧化体重管理系统，实现随访数据的智能采集与上传；并引入AI客服辅助管理以及物联网设备实时监测，为医生团队提供了高效、精准的决策支持。
“我们不仅做诊疗，也注重信息化支撑和数据分析。通过数字化的监测与反馈，我们能实时掌握患者的体重变化、运动量、饮食打卡等情况，让体重管理更有温度，也更有成效。”何燕萍介绍到。
以中西医结合为手段，构建个体化体重管理新路径
作为浦东新区特色专病“肥胖症”负责人，何燕萍长期从事中西医结合体重管理研究。她认为，中西医结合的核心优势在于“整体调理、精准干预，中西合璧”。中医注重体质辨识与脏腑平衡，能够通过中药、针灸、埋线、功法等方式改善人体的代谢状态；西医则侧重循证医学、营养干预、运动处方和药物的管理。两者结合，才能更全面地解决肥胖症患者的代谢紊乱、饮食习惯与心理行为等多方面问题。
“尤其是对于那些慢性病共病的患者，相比单一疗法，中西医结合能够提供更加个性化、持续性强的管理方案，更能够提升患者的依从性和生活质量。”何燕萍说到。
在实践中，北蔡社区卫生服务中心形成了系统化且极具特色的中西医结合干预路径。
在中医干预方面，中心运用AI中医体质辨识仪进行体质辨识，结合中药调理和穴位埋线、耳穴压豆等适宜技术进行调理，配合八段锦、五禽戏等传统功法，结合AR中医功法进行互动教学，实现中医调理与运动康复的有机融合。
在西医干预方面，中心以代谢相关疾病评估和药物指导为核心，配合营养指导、运动处方等个性化生活方式干预和心理干预，并结合人体成分分析、数字化运动康复等实现综合管理。
而在信息支持方面，体重管理系统能够对患者实时进行智能化随访，并通过物联网设备对数据实时上传。通过整合多方面数据，形成标准化的管理路径，实现筛查、评估、干预、随访多个环节的闭环化管理。
何燕萍坦言，这种兼具及时性和互动性的管理模式让患者更有参与感，也提高了患者的依从性。
从精准用药到团队赋能，建立糖尿病与肥胖管理的“北蔡模式”
在代谢性疾病的管理中，糖尿病患者常常面临胰岛素治疗与体重控制的双重挑战。何燕萍介绍：“北蔡社区卫生服务中心采取“精准用药+综合管理”的策略，通过动态血糖监测，线下糖尿病护理门诊的营养、运动健康宣教，线上的微信群及MMC app的健康知识分享，实现了血糖稳定与体重控制的双目标。”
她指出，在制定干预方案时，团队特别重视个体差异。“例如，对于体重偏轻且存在肌少症的糖尿病患者，我们会联合使用胰岛素制剂，帮助患者在稳定血糖的同时维护肌肉质量。”
而对于合并肥胖或心脑血管疾病的糖尿病患者，团队在排除禁忌症的情况下，则多采用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等药物，通过生活方式干预与药物治疗双轨并行，实现血糖与体重的双重控制。
何燕萍介绍，在培训基层医生规范使用胰岛素方面，团队也建立了系统化的机制：
其一，“师带徒”机制。定期组织全专联合团队的培训，并依托上级医院冯波主任专家工作室等内分泌专家的定期现场指导，帮助医生掌握胰岛素剂量调控与个体化调整尺度；
其二，标准化路径制定。在国家指南基础上，糖尿病护理门诊的护士会录制社区的糖尿病胰岛素使用路径标准化操作流程，让医生、患者都可以在诊疗中“有章可循”；
其三，线上学习与健康宣教。利用MMC平台定期录制视频、开展直播并进行线上推送，提升医生和患者对胰岛素科学使用的认知；
其四，“西学中”培训。通过培训西医主诊医师学习中医理念，增强医生的整体代谢管理与中西医融合思维，全面提升基层医生的综合诊疗能力。
五大举措深化实践，打造体系化健康管理新模式
“体重管理不仅仅是关乎体重数值的下降，更是一种对健康生活方式的重塑。我们希望通过中西医结合与智慧医疗，让每一位居民都能以更科学、更温和、更可持续的方式获得健康与自信。”
何燕萍表示，未来，北蔡社区卫生服务中心还将持续优化中西医结合体重管理的体系建设，并从五个方面深化实践：
一是流程规范，通过制定社区中西医结合体重管理路径标准，推动诊疗实现同质化发展；
二是管理智能，引入AI辅助分级分类诊疗、AI智能随访与风险预测模型，实现早期预警与干预；
三是技术融合，拓展智能手环、智能指环等可穿戴设备的应用，实现对患者的远程监测与康复指导；
四是服务延伸，持续推进浦东“轻体荟”品牌走进学校、企业与社区，构建全人群、全流程的健康管理生态；
五是科研驱动，以浦东新区特色专病建设为契机，北蔡社区卫生服务中心将持续开展肥胖与体重管理相关的临床研究与成果转化，进一步提升中心的科研与服务能力，进一步去探索基层慢病管理的更多可能性。
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